勞保職業傷病住院申請書
勞保職業傷病住院申請書範本

注意事項

✔門診單1份2聯，被保險人因同一職業傷病至同一全民健康保險醫事服務機構就診時，1份至多可使用6次。被保險人因同一職業傷病需至另一全民健康保險醫事服務機構就診時，投保單位應另行填發門診單。住院申請書1份2聯，每次住院使用1份。

✔被保險人離職退保後，不得再使用門診單就診及住院申請書住院，但因於保險有效期間發生職業傷病，於保險效力停止後1年內因該職業傷病需門診及住院診療者，仍得使用門診單及住院申請書。

✔門診單及住院申請書限當年內使用，逾期未使用者，由投保單位自行銷毀，不得再使用或外流。

✔投保單位因欠繳保險費及滯納金，經勞工保險局核定暫行拒絕給付者，自暫行拒絕給付之日起，不得填發被保險人職業傷病門診單或住院申請書，但被保險人應繳部分之保險費已扣繳或繳納於投保單位者，不在此限。

✔被保險人遭遇職業災害或罹患職業病，其所屬投保單位未依規定發給職業傷病醫療書單者，得逕向勞保局請領，經查明屬實後發給。

✔投保單位填具之門診單或住院申請書，不合保險給付、醫療給付住院診療之規定，或虛偽不實或交非被保險人使用者，其診療費用應由投保單位負責償付。

♦請工會代辦理，工作天數7-10天(不含假日)